Her kan du melde deg inn i EDS-foreningen via internett. Informasjonen du skriver inn vil automatisk bli sendt til
medlemsansvarlig år du trykker "send inn skjema".

Du kan også bruke dette skjema for å få tilsendt informasjon fra oss (kryss av for informasjon) eller for å abonnere på medlemsbladet "EDS-avisa" (kryss av for abonnement). Vi minner om at abonnement på "EDS-avisa" er inkludert i vårt medlemsskap.

Fødselsdato offentliggjøres ikke, men brukes til fastsettelse av kontingent og evt. statistikk over aldersspreding i medlemsmassen.

Felt merket med * må fylles ut!

NB! Vi har vært plaget med noe 'spam' (søppelpost) via mailadressen innmeldingsskjemaet går til. Dersom du har sendt inn en melding, men mot formodning ennå ikke har hørt fra oss, ber vi deg derfor vennligst ta kontakt på nytt. Takk!

Skjema for nytt medlemsskap eller endring av adresse, telefon og annet.

Utskriftsvennlig versjon ligger her

Tekststørrelse:

Vanlig Stor

Meldingen gjelder:*

Innmelding:
Endring:
Utmelding:
Samtykkeerklæring:
Ønsker informasjon:
Ønsker EDS-avisa abonnement (kr 150,- pr. år):
Adresseendringen gjelder fra:

Type medlemskap:*

Voksen (300,- pr.år):
Barn under 18 år (150,- pr.år):
For-/mellomnavn:	*
Etternavn:	*
Fødselsdato:	*
Mann:
Kvinne:

Kontaktinformasjon: *

Adresse:	*
Postnr.-/sted:	*
Fylke:	*
Telefon mobil:	*
Telefon hjemme:	*
E-post:	*

Diagnose: (frivillig å oppgi)

Klassisk EDS:
Hypermobil EDS:
Vaskulær EDS:
Kyfoskoliotisk EDS:
Artrokalatisk EDS:
Dermatosparaxis:
Ikke diagnostisert:
Har ikke EDS / Pårørende:
Annet (utfyllende info skrives i feltet nedenfor):

Kommentarer: Når, av hvem og hvor fikk du EDS-diagnose? Navn på din primærlege? Hvor og når fikk du vite om EDS-foreningen?
Er det andre i familien som allerede er medlem?
Skriv inn navn på de andre i familien som er medlemmer i foreningen.
Ja, jeg gir med dette min tillatelse til at navn, adresse, telefonnummer og e-mail addresse kan distribueres internt i foreningen. Signert tillatelse er frivillig og gyldig fra underskriftsdato frem til hovedstyret blir gjort skriftlig oppmerksomme på at avtalen ikke lenger skal gjelde, oppsigelse av medlemskap. Ved uteblitt betaling etter forfall blir medlemskapet automatisk strøket etter 2 måneder. Som signatur godkjennes også utfylt medlemsskjema eller bekreftende e-post til EDS-foreningen med all etterspurt informasjon.

Ja, jeg vil gjerne hjelpe til med arbeidet i foreningen, kontakt meg slik at vi kan ta en nærmere prat. Mrk. Hjelp kan være alt fra komité arbeid til 2 timer kaffekoking på et fylkeslagsmøte.

Alle innsamlede data håndteres i henhold til Personopplysningsloven, og det faktum at det stilles krav til informasjonssikkerhet ved behandling av personopplysninger.
Navn:	*
Navn må settes inn og er da en digital underskrift. Underskriften er bindende		Send inn skjema

EDS-foreningen

Tips en venn

Bli medlem eller meld endringer